Fermeture d'auricule gauche : une alternative aux anticoagulants à vie ?

La fibrillation atriale (FA) est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent : elle touche environ 1 million de personnes en France, et sa prévalence augmente avec l’âge. Son principal risque à long terme est l’accident vasculaire cérébral (AVC). Pour le prévenir, les anticoagulants oraux sont prescrits depuis des décennies — et ils sont très efficaces. Mais pour une fraction significative de patients, les prendre à vie représente un risque en soi. C’est dans ce contexte que la fermeture de l’auricule gauche s’est développée comme une alternative thérapeutique validée.

La fibrillation atriale et le risque d’AVC

En FA, les oreillettes ne se contractent plus de manière coordonnée — elles “fibrillent”, produisant des mouvements chaotiques et inefficaces. Cette désorganisation favorise la stase sanguine, c’est-à-dire le ralentissement du flux dans certaines zones des oreillettes, ce qui peut conduire à la formation de caillots (thrombus).

Le risque d’AVC lié à la FA n’est pas identique pour tous les patients. Il est estimé à l’aide du score CHA₂DS₂-VASc, qui prend en compte l’insuffisance cardiaque, l’hypertension, l’âge, le diabète, les antécédents d’AVC, les maladies vasculaires et le sexe féminin. Un score ≥ 2 (chez l’homme) ou ≥ 3 (chez la femme) indique une indication d’anticoagulation selon les recommandations européennes.

Pourquoi les anticoagulants sont-ils parfois problématiques ?

Les anticoagulants oraux directs (AOD : rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) ont transformé la prise en charge de la FA. Efficaces, bien tolérés, sans nécessité de surveillance biologique régulière, ils sont devenus le traitement de référence. Mais certains patients ne peuvent pas les prendre en toute sécurité :

• Risque hémorragique élevé : antécédent d’hémorragie intracrânienne, anévrysme cérébral non traité, lésion gastro-intestinale hémorragique récidivante. Le score HAS-BLED permet d’objectiver ce risque ;
• Chutes répétées : chez les patients âgés fragiles, chaque chute avec anticoagulation représente un risque de traumatisme intracrânien grave ;
• Insuffisance rénale sévère : certains AOD sont contre-indiqués ou nécessitent un ajustement délicat ;
• Compliance impossible : certains patients ne peuvent pas assurer une prise quotidienne fiable, ce qui expose à des variations dangereuses de l’anticoagulation ;
• Qualité de vie : l’anxiété liée aux risques hémorragiques, les restrictions de mode de vie (sports de contact, certaines professions) peuvent altérer significativement la qualité de vie.

C’est dans ces situations que la fermeture de l’auricule gauche peut être discutée.

L’auricule gauche : le principal foyer de formation des thrombus en FA

L’auricule gauche est un petit appendice en forme de doigt de gant, situé à la partie supérieure de l’oreillette gauche. Son architecture trabéculée (crêtes musculaires internes) et sa position anatomique en font une zone de stase sanguine importante en FA.

Des études anatomopathologiques et échographiques ont établi que plus de 90 % des thrombus formés chez les patients en FA non valvulaire se trouvent dans l’auricule gauche. Obstruer cet appendice revient donc à supprimer la source principale de caillots — et ainsi à réduire le risque d’AVC, sans nécessiter d’anticoagulation permanente.

Les dispositifs de fermeture : Watchman FLX et Amulet

Watchman FLX (Boston Scientific)

Le Watchman est le dispositif le plus étudié et le plus implanté dans le monde. Sa dernière génération (FLX) est un plug de nitinol recouvert d’une membrane perméable au sang, qui se déploie dans l’auricule pour l’obturer mécaniquement.

Il est soutenu par les données les plus solides disponibles :

• PROTECT-AF (2009) : première étude randomisée contre warfarine, non-infériorité démontrée sur la prévention des AVC ;
• PREVAIL (2014) : confirmation de la non-infériorité, réduction significative des hémorragies ;
• Registres réels (EWOLUTION, NCDR LAAO) : données sur des milliers de patients en pratique courante, confirmant l’efficacité et la sécurité à long terme.

Les résultats combinés montrent une non-infériorité sur la prévention de l’AVC ischémique par rapport à la warfarine, avec une supériorité significative sur les hémorragies majeures — en particulier les hémorragies intracrâniennes, réduites de 80 % dans certaines analyses.

Amulet (Abbott)

L’Amulet est une alternative plus récente au Watchman, conçue avec une architecture différente (double disque et lobe). L’étude randomisée AMULET IDE (2021), comparant Amulet à Watchman 2.5, a démontré la non-infériorité de l’Amulet sur les critères d’efficacité et de sécurité, avec quelques différences spécifiques à chaque dispositif. Les deux sont aujourd’hui validés par les recommandations européennes (ESC 2023).

La procédure : comment se déroule-t-elle ?

La fermeture de l’auricule gauche est réalisée en salle de cathétérisme cardiovasculaire, sous anesthésie générale (pour permettre le guidage par échocardiographie trans-œsophagienne — ETO — en temps réel).

Étapes principales :

1. Ponction transseptale : accès à l’oreillette gauche par ponction du septum interauriculaire (cloison entre les deux oreillettes) depuis une veine fémorale ;
2. Positionnement du dispositif : cathéter de largage guidé jusqu’à l’auricule sous double guidage fluoroscopique et échographique ;
3. Déploiement et contrôle : le dispositif est largué, son positionnement et l’absence de fuite péri-dispositif sont vérifiés à l’ETO avant libération définitive ;
4. Fermeture de l’accès veineux : la procédure se conclut en salle, sans cicatrice.

La durée est d’environ 1 heure. L’hospitalisation dure généralement 3 à 5 jours.

Après la procédure : quel suivi ?

La fermeture de l’auricule ne dispense pas immédiatement de toute anticoagulation. La procédure standard comprend :

• Phase 1 (J0 à J45-90) : anticoagulation ou double antiagrégation plaquettaire, pour prévenir la formation de thrombus sur le dispositif avant son recouvrement par l’endothélium ;
• Contrôle ETO à 45-90 jours : vérification de la fermeture complète et de l’absence de thrombus sur le dispositif ;
• Phase 2 : si la fermeture est confirmée complète, arrêt de l’anticoagulation et passage à une monothérapie antiagrégante simple, puis arrêt total selon les protocoles.

L’objectif final est l’arrêt complet de l’anticoagulation — ce qui représente un bénéfice majeur pour les patients dont c’était la principale indication.

Qui peut bénéficier de cette technique ?

La fermeture de l’auricule gauche est indiquée chez les patients réunissant les critères suivants :

• Fibrillation atriale non valvulaire (hors sténose mitrale rhumatismale ou prothèse valvulaire) ;
• Indication à l’anticoagulation selon le score CHA₂DS₂-VASc ;
• Contre-indication ou risque élevé lié à l’anticoagulation au long cours (HAS-BLED ≥ 3, antécédent d’hémorragie grave, compliance impossible) ;
• Absence de thrombus dans l’auricule à l’imagerie de contrôle préopératoire (ETO ou scanner).

L’indication est discutée au cas par cas, idéalement en concertation avec le neurologue (pour les patients ayant eu un AVC) et le cardiologue clinicien qui suit le patient.

Conclusion

La fermeture de l’auricule gauche représente aujourd’hui une option thérapeutique validée, appuyée sur des données solides, pour les patients en FA à haut risque hémorragique. Elle ne remplace pas les anticoagulants chez tous les patients — mais pour ceux chez qui ils sont dangereux ou impossibles à maintenir, elle offre une protection réelle contre le risque d’AVC, avec un profil de sécurité favorable.

Le Dr El Bèze pratique la fermeture de l’auricule gauche à l’ICPC Turin et peut évaluer si cette technique est adaptée à votre situation.

Vous ou un proche êtes en fibrillation atriale avec un problème d’anticoagulants ? Consultez le Dr El Bèze à Paris 8e — Prendre rendez-vous.