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Fermeture de foramen ovale perméable

Qu’est-ce que le foramen ovale perméable ?

Le foramen ovale est une communication naturelle entre les deux oreillettes, indispensable à la circulation fœtale. À la naissance, cette ouverture se ferme spontanément dans environ 75 % des cas. Chez les 25 % restants — soit un adulte sur quatre — elle reste perméable : c’est le foramen ovale perméable (FOP).

Dans la grande majorité des cas, le FOP est totalement asymptomatique et ne nécessite aucun traitement.

Quand le FOP est-il responsable d’un AVC ?

Chez certains patients, le FOP peut permettre le passage direct d’un caillot formé dans le réseau veineux vers la circulation artérielle : c’est l’embolie paradoxale. Ce passage est favorisé par une manœuvre de Valsalva (effort, toux, réveil…) qui inverse transitoirement le gradient de pression entre les deux oreillettes.

Lorsqu’un AVC ou un accident ischémique transitoire (AIT) survient sans cause identifiée chez un patient jeune, le FOP est recherché systématiquement. Un bilan neurologique complet et une échographie trans-œsophagienne permettent d’évaluer le rôle du FOP dans l’événement et de poser — ou non — l’indication de fermeture.

La fermeture percutanée

Lorsque le FOP est identifié comme responsable probable d’un AVC chez un patient de moins de 60 ans, sans autre cause retrouvée, la fermeture percutanée est recommandée par les sociétés savantes européennes (ESC). Elle réduit significativement le risque de récidive d’AVC.

La procédure se déroule en salle de cathétérisme, sous anesthésie locale ou générale légère :

  1. Un cathéter est introduit par voie veineuse fémorale
  2. Le cathéter franchit la cloison inter-auriculaire par le FOP lui-même
  3. Un dispositif occluseur est déployé pour fermer définitivement la communication (type Amplatzer, Occlutech)
  4. La procédure dure en général moins d’une heure

Un traitement antiagrégant plaquettaire est prescrit pendant les premiers mois le temps de l’endothélialisation du dispositif.

Mon approche

Je pratique la fermeture de FOP par voie percutanée. Chaque dossier est discuté avec le neurologue référent du patient afin de s’assurer que la fermeture est la meilleure stratégie de prévention secondaire — en tenant compte du profil vasculaire, neurologique et du risque de récidive. L’indication n’est posée qu’après un bilan complet et une discussion collégiale.

Questions fréquentes

Mon FOP a été découvert par hasard à l'échographie. Dois-je le faire fermer ?
Non. Un FOP découvert fortuitement, sans antécédent d'AVC ou d'AIT, ne nécessite aucun traitement. La fermeture n'est indiquée qu'après un AVC ou un AIT cryptogénique attribué au FOP, chez un patient de moins de 60 ans, après bilan neurologique complet et discussion multidisciplinaire.
Puis-je faire de la plongée sous-marine avec un FOP ?
La présence d'un FOP est une contre-indication relative à la plongée autonome (SCUBA diving) en raison du risque de passage de bulles gazeuses (accident de décompression paradoxal). La décision doit être discutée avec un médecin hyperbare et un cardiologue. La fermeture du FOP peut être envisagée chez les plongeurs souhaitant poursuivre leur activité, mais n'élimine pas totalement le risque.
La fermeture du FOP est-elle définitive ?
Oui. Une fois le dispositif occluseur en place et endothélialisé (recouvert par les cellules de la cloison cardiaque en 3 à 6 mois), la fermeture est définitive. Le dispositif reste en place à vie. Les contrôles échocardiographiques confirment l'absence de résidu de flux à travers le septum inter-auriculaire.
Combien de temps dure la procédure de fermeture de FOP ?
La procédure dure généralement 45 à 60 minutes, sous anesthésie locale ou générale légère, avec guidage échocardiographique. L'hospitalisation est courte : 24 à 48 heures. Un traitement antiagrégant plaquettaire est prescrit pendant 3 à 6 mois.