FOP et AVC : quand la fermeture percutanée est-elle indiquée ?

Chaque année, des milliers de patients jeunes font un AVC sans qu’on en retrouve la cause habituelle — pas de fibrillation atriale, pas de plaque d’athérome significative, pas de trouble de la coagulation évident. On parle d’AVC cryptogénique. Dans ce contexte, la découverte d’un foramen ovale perméable (FOP) pose une question cruciale : est-ce la cause ? Et si oui, faut-il le fermer ?

Qu’est-ce qu’un foramen ovale perméable ?

Le foramen ovale est un orifice naturel entre les deux oreillettes du cœur, indispensable à la circulation fœtale. À la naissance, il se ferme normalement sous l’effet des changements de pression. Mais chez environ 25 % de la population, cette fermeture est incomplète : le foramen reste perméable, formant un clapet qui peut s’ouvrir sous certaines conditions (effort, manœuvre de Valsalva, toux).

La grande majorité des personnes porteuses d’un FOP ne le savent pas et ne présentent aucun symptôme. C’est un “variant anatomique” bénin dans la plupart des cas.

AVC cryptogénique : le rôle du FOP

Un AVC est dit cryptogénique lorsque son bilan étiologique complet ne retrouve pas de cause identifiable. Cela représente 25 à 40 % des AVC ischémiques, et une proportion encore plus élevée chez les patients de moins de 60 ans.

Or, la prévalence du FOP chez les patients ayant fait un AVC cryptogénique est significativement plus élevée que dans la population générale — de l’ordre de 40 à 50 %. Ce sur-risque suggère un lien de causalité dans une partie des cas.

Le mécanisme : l’embolie paradoxale

Le mécanisme suspecté est celui de l’embolie paradoxale. Un thrombus (caillot) se forme dans le réseau veineux profond — parfois une thrombose veineuse passée inaperçue — et remonte vers le cœur droit. Normalement, il serait filtré par les poumons. Mais si le FOP s’ouvre au bon moment (pic de pression droite lors d’un effort, d’une toux), le caillot peut basculer dans la circulation gauche, puis être propulsé vers les artères cérébrales.

Ce mécanisme n’est pas toujours démontrable, mais il est suffisamment documenté pour justifier un bilan systématique chez tout patient jeune ayant fait un AVC sans cause retrouvée.

Le bilan diagnostique

Lorsqu’un FOP est suspecté dans le cadre d’un AVC cryptogénique, le bilan comprend :

• IRM cérébrale : caractérisation de l’AVC (territoire, âge, multiplicité des lésions)
• Échographie trans-œsophagienne (ETO) avec injection de microbulles : examen de référence pour visualiser le FOP, mesurer le shunt (passage de bulles de droite à gauche), rechercher un anévrysme du septum interauriculaire — facteur de risque surajouté
• Holter longue durée (28 jours ou plus) : pour éliminer une fibrillation atriale paroxystique passée inaperçue, qui serait une cause alternative d’AVC embolique
• Bilan de thrombophilie, recherche de thrombose veineuse profonde selon le contexte

Ce que disent les études

Pendant longtemps, la supériorité de la fermeture percutanée sur le traitement médicamenteux seul n’était pas démontrée. Trois grandes études randomisées ont changé la donne :

• CLOSE (2017, France) : réduction significative du risque de récidive d’AVC chez les patients < 60 ans avec FOP et anévrysme septal ou shunt large, traités par fermeture vs anticoagulants
• RESPECT (suivi à long terme, 2017) : réduction du risque d’AVC récurrent avec la fermeture, notamment chez les patients ayant un anévrysme septal
• DEFENSE-PFO (2018) : arrêt prématuré de l’étude en faveur de la fermeture tant le bénéfice était net

Ces études ont conduit à une révision des recommandations européennes : la fermeture percutanée du FOP est aujourd’hui une recommandation de classe I dans des indications précises.

L’indication actuelle selon les guidelines ESC

La fermeture percutanée du FOP est recommandée chez les patients réunissant les critères suivants :

• Âge < 60 ans (limite souple, discutée jusqu’à 65 ans selon les équipes)
• AVC ischémique cryptogénique confirmé à l’IRM
• FOP significatif : shunt large et/ou anévrysme du septum interauriculaire associé
• Bilan étiologique complet négatif : pas de fibrillation atriale, pas d’autre source embolique identifiée
• Délai ≥ 3 mois après l’AVC (stabilisation neurologique)

En dehors de ces critères — FOP avec shunt modeste, patient > 60 ans, AVC dont la cause est probablement autre — le traitement médicamenteux (antiagrégants ou anticoagulants selon le contexte) reste la référence.

Comment se déroule la fermeture percutanée ?

L’intervention est réalisée sous anesthésie locale (ou légère sédation), en salle de cathétérisme cardiaque :

1. Un cathéter est introduit par la veine fémorale (dans l’aine)
2. Il franchit le FOP et arrive dans l’oreillette gauche
3. Un dispositif occlusif — type Amplatzer ou Occlutech — est déployé comme un double parapluie, obturant l’orifice des deux côtés
4. Le résultat est contrôlé par échographie trans-œsophagienne en temps réel

La durée est de 45 à 60 minutes. L’hospitalisation est courte — ambulatoire ou 24 heures — et la reprise d’activité rapide.

Après la procédure, une double antiagrégation plaquettaire (aspirine + clopidogrel) est prescrite pendant 6 mois, le temps que le dispositif soit recouvert par les cellules de l’oreillette, puis relayée par de l’aspirine seule ou un arrêt selon le bilan.

Conclusion

La fermeture percutanée du FOP après un AVC cryptogénique est aujourd’hui une option validée scientifiquement et recommandée dans des indications précises. Elle ne s’adresse pas à tous les patients porteurs d’un FOP — mais chez les bons candidats, elle réduit significativement le risque de récidive.

Si vous avez fait un AVC ou un AIT dont la cause n’a pas été clairement identifiée, une consultation spécialisée permettra d’évaluer si un FOP pourrait être en cause et si une fermeture est indiquée pour vous.

Vous souhaitez un avis sur un AVC cryptogénique ou un FOP ? Consultez le Dr El Bèze à l’ICPC Turin, Paris 8e — Prendre rendez-vous via Doctolib.