TAVI ou chirurgie pour la valve aortique : comment choisit-on ?
Le rétrécissement aortique sévère est la valvulopathie la plus fréquente après 65 ans. Lorsque la valve aortique se calcifie et se rétrécit, le cœur doit forcer pour expulser le sang — jusqu’au moment où il n’y parvient plus. Essoufflement, malaises, douleurs thoraciques : quand ces symptômes apparaissent, l’intervention devient indispensable. La question n’est plus si intervenir, mais comment.
Deux options existent aujourd’hui : la chirurgie cardiaque classique et le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation, ou remplacement valvulaire aortique par voie percutanée). Choisir entre les deux n’est pas une décision technique automatique — c’est une décision médicale individualisée, prise en équipe, pour chaque patient.
Qu’est-ce que le rétrécissement aortique sévère, et quand intervenir ?
La valve aortique sépare le ventricule gauche de l’aorte. Elle s’ouvre à chaque battement pour laisser passer le sang, puis se referme. Lorsqu’elle se calcifie — phénomène progressif, lié à l’âge et à certains facteurs de risque — son ouverture se réduit. En dessous d’un seuil critique (surface valvulaire < 1 cm²), on parle de rétrécissement aortique sévère.
L’intervention est recommandée dès l’apparition des symptômes : essoufflement à l’effort, syncopes, douleur thoracique. Sans traitement, le pronostic est sombre : 50 % de mortalité à 2 ans après le premier symptôme. L’échocardiographie est l’examen de référence pour confirmer la sévérité et poser l’indication.
Les deux options : chirurgie ou TAVI ?
La chirurgie de remplacement valvulaire aortique
C’est la technique historique, pratiquée depuis plus de 60 ans. Sous anesthésie générale, le chirurgien ouvre le sternum (sternotomie), met le cœur en arrêt sous circulation extracorporelle, retire la valve malade et implante une prothèse — mécanique (durable, nécessite un anticoagulant à vie) ou biologique (pas d’anticoagulant, durabilité de 15 à 20 ans).
Avantages : durabilité prouvée sur le très long terme, possibilité de traiter simultanément d’autres lésions cardiaques (pontages coronariens, réparation d’une autre valve), prothèses mécaniques recommandées chez les patients jeunes (< 65 ans) pour éviter une réintervention.
Inconvénients : hospitalisation de 7 à 10 jours, convalescence de 4 à 6 semaines, risques liés à la circulation extracorporelle (en particulier chez les patients fragiles).
Le TAVI
Le TAVI consiste à implanter une nouvelle valve à l’intérieur de la valve calcifiée, sans ouvrir le thorax. La prothèse est montée sur un cathéter, introduit le plus souvent par l’artère fémorale (dans l’aine), puis déployée sous contrôle radiologique et échocardiographique.
Avantages : pas de sternotomie, anesthésie locale possible, hospitalisation de 3 à 5 jours, récupération beaucoup plus rapide — le patient marche le lendemain. Idéal pour les patients fragiles, âgés, ou présentant des comorbidités qui augmentent le risque chirurgical.
Inconvénients : durabilité à très long terme encore en cours d’évaluation (données solides à 10 ans, suivi en cours au-delà), nécessite une anatomie compatible (évaluée par scanner), risque plus élevé de nécessité d’un pacemaker selon les cas, et de fuite para-valvulaire.
Comment la décision est-elle prise ?
La Heart Team : une décision collégiale
Aucun médecin ne prend seul la décision. Les recommandations européennes (ESC/EACTS 2021) imposent une discussion en Heart Team : cardiologue interventionnel, chirurgien cardiaque, cardiologue clinicien, anesthésiste, parfois gériatre. Ensemble, ils analysent le dossier et formulent une recommandation.
Les scores de risque chirurgical
Deux scores sont utilisés pour estimer le risque de la chirurgie à cœur ouvert :
- STS score (Society of Thoracic Surgeons) : largement utilisé en Amérique du Nord
- EuroSCORE II : référence en Europe
Un STS ≥ 4 % ou un EuroSCORE ≥ 4 % oriente vers le TAVI. Mais ces scores ne capturent pas tout : la fragilité, la dénutrition, la présence d’une aorte porcelaine (calcifiée de part en part), un thorax irradié — autant de facteurs qui font pencher la balance vers le TAVI même si le score est “intermédiaire”.
L’anatomie : le rôle du scanner
Un scanner cardiaque (TDM) est systématiquement réalisé avant TAVI. Il permet de mesurer précisément la valve, les artères d’accès (fémorales, iliaques), l’aorte, et d’anticiper les risques. Si l’anatomie est défavorable (valve très asymétrique, accès artériels trop petits ou trop calcifiés), la chirurgie peut être préférée.
Les préférences du patient
Après information éclairée, les préférences du patient comptent. Certains préfèrent éviter une sternotomie ; d’autres, jeunes et actifs, préfèrent une prothèse durable même au prix d’une convalescence plus longue.
L’évolution des indications : du haut risque au bas risque
Le TAVI a été approuvé initialement pour les patients inopérables (trop fragiles pour la chirurgie). Puis pour les patients à haut risque, ensuite à risque intermédiaire. Depuis les études PARTNER 3 et Evolut Low Risk (2019), et les guidelines ESC 2021, le TAVI est désormais une option valide chez les patients à bas risque chirurgical de plus de 75 ans.
Chez les patients plus jeunes (< 65 ans), la chirurgie reste préférentielle pour des raisons de durabilité — sauf contre-indication formelle.
Une vision sans biais technique
La décision TAVI vs chirurgie ne doit jamais être influencée par ce que le médecin sait faire. Un cardiologue qui ne pratique que le TAVI aura tendance à orienter vers le TAVI. Un chirurgien vers la chirurgie.
Le Dr El Bèze a été formé à l’AP-HP dans des services pratiquant les deux approches — chirurgie cardiaque et cardiologie interventionnelle structurelle. Cette double formation lui permet d’évaluer chaque dossier sans biais technique et de présenter honnêtement les avantages et les limites de chaque option au patient.
Conclusion
Choisir entre TAVI et chirurgie pour un rétrécissement aortique sévère est une décision complexe, individuelle, qui tient compte de l’âge, du risque chirurgical, de l’anatomie, des comorbidités et des souhaits du patient. Elle doit être prise en Heart Team, par des équipes expérimentées dans les deux techniques.
Si vous ou un proche êtes concerné par cette question, une consultation spécialisée permet d’examiner le dossier dans sa globalité et de vous orienter vers la meilleure option pour votre situation.
Vous souhaitez un avis sur votre dossier valvulaire ? Consultez le Dr El Bèze à l’ICPC Turin, Paris 8e — Prendre rendez-vous via Doctolib.